Avaliação e diagnóstico cinesiológico funcional

O exame fisioterapêutico, ou a avaliação físico-funcional, é o processo pelo qual será posível estabelecer o diagnóstico cinesiológico funcional, que por sua vez representa a disfunção musucloesquelética que desencadeou a queixa do paciente. Fazendo um paralelo com a medicina, quando o médico fecha um diagnóstico como uma doença bacteriana qualquer, por exemplo, com base na presença de achados do exame de sangue, deve prescrever um antibiótico e o paciente é considerado curado quando os sintomas desaparecerem e o exame se apresentar normal. Na fisioterapia o princípio é o mesmo! A diferença é que o diagnóstico não é dado por uma única palavra e o tratamento pode variar muito de acordo com o indivíduo.

O diagnóstico cinesiológico funcional deve abordar a limitação do paciente e qual alteração muscular (ou outros tecidos) estão provocando aquela limitação. Um paciente se apresenta com uma dor ciática, por exemplo. Foi encaminhado pelo médico com diagnóstico de ciatalgia. À avaliação fisioterapeutica foi observada retroversão da pelve, rotação externa do quadril. No movimento foi verificado que na fase de apoio da marcha, o quadril roda externamente e ocorre a queda do arco plantar. Aos testes de comprimento, foi observado encurtamento de piriforme, isquiotibiais e músculos eversores do tornozelo.  Aos testes de  força, foi verificado fraqueza de glúteo máximo, quadríceps e musculatura inversora, principalmente o tibial posterior. À palpação observou-se dor no piriforme, tibiais anterior e posterior. Com essas informações, o diagnóstico cinesiológico do paciente é "queda do navicular por insuficiência (fraqueza) do tibial posterior. Isso significa que é aí onde queremos chegar. Foi essa fraqueza que desencadeou todo o desequilíbrio que resultou na queixa do paciente. Portanto, os objetivos do tratamento são: liberação (da tensão) ou inibição (da hiperatividade) dos músculos piriforme, isquiotibiais, eversores e tibial anterior; alongamento do piriforme, dos isquiotibiais e dos músculos eversores; reforço do glúteo máximo, quadríceps e tibial posterior. Quando o paciente estiver sem dor, apresentar ADM normal nas articulações envolvidas e força sufiente em todos estes músculos, significa que pode ter alta.

Até chegar no diagnóstico, uma série de procedimentos devem ser realizados com base em parâmetros pré-estabelecidos e sobre um paradigma de função e disfunção do sistema locomotor humano. Existem vários, apenas escolha o seu e seja coerente com ele. Neste texto eu me baseio em um paradigma neurobiomecânico em que ocorre um desequlíbrio de forças nas articulações, devido a músculos fracos que não são capazes de desempenhar adequadamente sua função, e músculos encurtados ou rijos, que limitam o movimento articular. O encurtamento e rigidez muscular são causados pela presença de pontos-gatilho neuromiofasciais, resultado de algum tipo de sobrecarga. A fraqueza é causada pela inibição neural do músculo, resultado da presença de rigidez em antagonistas ou sinergistas. A dor, no exemplo acima, é causada pela compressão do nervo pelo músculo rijo. No entanto, a própria rigidez e a presença do ponto-gatilho poderiam estar causando a queixa. Então, antes de iniciar a avaliação o fisioterapeuta já deve saber o que pretende encontrar, conduzindo o exame de forma sequencial e dentro da lógica estabelecida pelo paradigma escolhido. 

Tudo começa com a anamnése, que deve conter, além dos dados pessoais, pelo menos, a ocupação, os hábitos de vida diária, queixa principal, história da moléstia atual, história pregressa,  doenças associadas, cirurgias e cicatrizes. O diagnóstico médico, se houver, também é interessante e outras informações podem ser relevantes de acordo com o paciente, o que é um critério do fisioterapeuta.

A queixa principal é o motivo da procura pelo tratamento. Deve ser o mais objetiva e específica possível. Havendo mais de uma, deve-se verificar a possibilidade de estarem associadas. Caso contrário, eleger para o tratamento o que gera maior incômodo ou prejuízo funcional.

A história da moléstia atual é como começaram e se desenvolveram os sintomas. Deve incluir posições e movimentos que melhoram e que pioram os sintomas, o que sinaliza as estruturas que estão comprometidas.

A ocupação é diferente da profissão. São as atividades que a pessoa executa no trabalho e podem ter relação com a queixa.

Da mesma forma, os hábitos de vida diária devem ser verificados para verificar a relação com a queixa.

A história pregressa inclui lesões anteriores ou presença de outras queixas, além de doenças que já estão curadas, que devem ser relacionadas com a queixa principal, da mesma forma que cirurgias, cicatrizes e doenças asscociadas, ou seja, que não estão curadas.

Ao final da anamnése, o fisioterapeuta já deve ter uma hipótese diagnóstica e as etapas seguintes servirão para reforçar essa hipótese ou levar a outras.

Em seguida, a avaliação postural estática é importante para identificar os desequilíbrios estáticos. Essa avaliação se baseia em dois pressupostos: a musculatura deve se adaptar para manter a posição ortostática com o menor esforço possível, o que significa que o corpo pode se adaptar de inúmeras formas diferentes para este fim; a postura é a base para o movimento, ou seja, antes de se movimentar, ajustes posturais devem ser realizados para manter a estabilidade do corpo, e esses ajustes serão realizados de acordo com a musculatura mais eficiente naquela situação. É importante não se esquecer de que existe uma postura de referência, em que hipoteticamente é a mais eficiente e econômica. Então, na avaliação postural, a posição dos segmentos deve ser avaliada com objetivo de identificar a sua relação com a musculatura. Por exemplo a inclinação da pelve no plano frontal pode estar relacionada com fraqueza de glúteo médio, ou encurtamento da musculatura adutora do quadril, ou ainda alterações na coluna, ou discrepância de membros inferiores.

Na sequência, a avaliação cinemática permite verificar como o estado da musculatura está interferindo no movimento. Por exemplo, a rigidez do serrátil anterior pode trazer o mbro superior para uma posição oblíqua  em relação ao plano frontal durante a abdução do ombro. Para identificar o movimento disfuncional é preciso que se conheça o movimento ideal e qual musculatura estaria envolvida em um ato eficiente. Além disso, nessa avaliação, é possível identificar os movimento que reproduzem a dor, consequentemente os músculos ou estruturas que são responsáveis pelos sintomas.

As informações obtidas na avaliação estática e cinemática subsidiarão os testes de comprimento e força musculares. Na maioria das vezes, já existem testes padronizados para cada músculo, ou grupo muscular, mas o fisioterapeuta pode adaptar o teste baseado em seu conhecimento de anatomia e cinesiologia para verificar alguma questão específica.

Por fim a palpação permite verificar a integridade e forma das estruturas, bem como regiões de tensão muscular, presença de pontos-gatilho, aderências da fáscia, flacidez da musculatura e eficiência do recrutamento das unidades motoras.

Ao final da avaliação e com todas as informações em mãos , o fisioterapeuta pode fechar o diagnóstico, definir os objetivos e elaborar o plano de tratamento elegendo as técnicas que melhor se adequem à conduta.